Бесплатная горячая линия

8 800 700-88-16
Главная - Страхование - Выплаты страховок по омс за халатность врача

Выплаты страховок по омс за халатность врача

Как получить компенсацию за некачественное лечение по ОМС


15.04.2021 Обращаясь за медицинской помощью, каждый из нас верит в то, что врач не только выслушает жалобы, но и сможет помочь, поставит верный диагноз и назначит эффективное лечение. Однако в реальной жизни так бывает не всегда.

Пациент вынужден либо махнуть рукой и заниматься самолечением, либо искать другого доктора. Зачастую в этой суете не до защиты прав потребителя. А между тем, некачественная медицинская услуга — это повод обращения и в суд, и в страховую компанию. Ведь речь идёт о самом главном ущербе – здоровью! Важно помнить: пациент вправе получить компенсацию за некачественное оказание медицинской услуги.

Важно помнить: пациент вправе получить компенсацию за некачественное оказание медицинской услуги.

Читайте в этой статье: 33-летний житель Саратовской области Александр Куликов всегда был активным, спортивным и энергичным. Отработав более 6 лет командиром отделения боевого расчёта в пожарной части, прекрасно понимал – без хорошей физической формы пройти огонь и воду не удастся. Да и бойцов службы МЧС гоняют так, что мало не покажется – то на учениях нужно забраться, словно человек-паук, на огромную башню, то тяжести поднять играючи, то экипироваться за считанные секунды.

Однако Александра все эти трудности не пугали, нормативы всегда сдавал легко, да и на пожаре всегда шёл первым. Выносливость и хорошая физподготовка в обычной жизни были отнюдь не лишними – атлетическая фигура всем на зависть, здоровый румянец на щеках. Одним словом – мужчина в самом расцвете сил.

Однако в один вовсе не прекрасный день Александр почувствовал, что начинает задыхаться и кашлять. Как обычно бывает, подумал – простудился.

Пройдёт. Но одышка всё больше мешала нормальной жизни. А мучительный кашель заканчивался кровавыми пятнами на носовом платке. От былой удали не осталось и следа.

Даже подняться на третий этаж стало большой проблемой.

Тут уж Александр убрал в сторонку микстуру от кашля и пошёл в поликлинику по месту жительства.

Участковый терапевт посмотрела, послушала, дала направление на анализы, флюорографию. Поставила диагноз – хронический бронхит в стадии обострения.

И лечили пациента от обструктивной болезни лёгких долго и упорно! Один курс лечения сменял другой, а легче не становилось. И только спустя год Александра направили на обследование в Саратовский областной диагностический центр.

Оттуда пациента сразу положили в клиническую больницу, потому как состояние было критическим. Но самое главное, что наконец-то выявили: проблема вовсе не с легкими. Диагноз прозвучал, как приговор: порок митрального клапана сердца.

Нужна была срочная операция. Саратовские врачи помочь не смогли, случай был экстренный и тяжёлый.

Александру ничего не оставалось, как обратиться за помощью в Министерство здравоохранения Саратовской области, чтобы получить квоту на высокотехнологичную операцию в Москве.

Но чиновники дали неутешительный ответ — ближайшая квота на операцию будет не раньше, чем через три месяца. По заключению врачей, так долго ждать было невозможно.

Благо, посоветовали обратиться в страховую компанию. И только после вмешательства страховщиков квота появилась быстро. Уже через неделю пациента направили в московскую Академию имени Сеченова на операцию по протезированию митрального клапана сердца. Оперировал доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург высшей категории Леонид Попов.

Оперировал доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург высшей категории Леонид Попов.

К счастью, врач от Бога сумел спасти своего пациента. Операция прошла успешно. Столичные доктора потом не единожды удивлялись – болезнь оказалась настолько запущенной, что Александр мог умереть в любой момент.

А ведь целый год его лечили от бронхита! Вот оно — упущенное время и некомпетентная медицинская помощь, которая могла стоить человеку жизни.

Искать правду в суде и требовать компенсацию за предоставление некачественной медицинской помощи участкового терапевта, который поставил неверный диагноз, Александр не стал. А зря, уверена юристконсульт Елена Паникарская.

гарантирует право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. В случае с Александром можно претендовать на компенсацию морального вреда, а также взыскать с причинителя вреда стоимость потраченных денежных средств на лекарства и проведение операции, — говорит Елена Паникарская. Врач в прямом смысле несет ответственность за здоровье своего пациента.

И если вдруг вышло так, что в лечении была допущена ошибка, медицинский работник будет отвечать по всей строгости закона.

Всё это прописано в . Кроме того, за некачественную медицинскую услугу накажут рублём поликлинику или больницу, где лечили пострадавшего больного.

Суд может обязать медицинское учреждение возместить моральный и материальный ущерб. Но прежде, чем искать правду в суде, юрисконсульт советует попытаться разрешить спор в досудебном порядке.

Здесь можно обойтись и без помощи юриста. Оформить бумагу лучше всего в виде заявления. То есть: «шапка» — имя главного врача или заведующего, которому адресовано послание.

Затем данные о себе: ФИО, домашний адрес и телефон. В содержательной части – суть проблемы. Кратко, но конкретно и понятно.

В заключение нужно указать ваши требования к руководителю медицинского учреждения. Здесь же можно привести статьи федерального закона, которые, на ваш взгляд, были нарушены лечащим врачом.

В конце – подпись, дата и опись вложения, если вы прикладываете какие-то документы, подтверждающие вашу правоту. Эту бумагу лучше всего отправить заказным письмом.

Или оформить в двух экземплярах и отнести в приёмную главврача медицинского учреждения.

Один оставить для разбирательства, а на втором попросить секретаря поставить подпись и дату принятия документа. Это ваше доказательство обращения в медицинское учреждение.

Важно показать оппоненту серьезность ваших намерений и перспективу судебного разбирательства.

Нередко такие споры заканчиваются заключением мирового соглашения о выплате возмещения денежных средств еще до суда. Если в указанный в досудебной претензии срок вы не получили предложений об урегулировании конфликта, необходимо обращаться в суд.

Обычно организации предпочитают не отвечать отказом на претензии, а просто их игнорируют.

Отсутствие письменного ответа или выполнения требования расценивается как отказ от его выполнения, в связи с чем пациент смело может идти в суд.- комментирует Елена Паникарская. Она встаёт на защиту застрахованного клиента, если ему оказана некачественная медицинская помощь по полису ОМС.

Ведь это только пациент не платит за лечение. За него это делает страховая компания. Поэтому именно она заинтересована в разбирательстве в случае конфликта и недопонимания с медицинским учреждением. О том, как страховщики работают с обращениями граждан, рассказал официальный представитель «АльфаСтрахование-ОМС» : В нашей компании запущен проект — мы в каждой поликлинике ставим телефон, по которому пациент может позвонить и сообщить о своей проблеме.
О том, как страховщики работают с обращениями граждан, рассказал официальный представитель «АльфаСтрахование-ОМС» : В нашей компании запущен проект — мы в каждой поликлинике ставим телефон, по которому пациент может позвонить и сообщить о своей проблеме. Например, не обслужили в регистратуре, диагноз не тот поставили и так далее.

То есть любое недовольство в системе ОМС служит поводом для обращения. Человек попадает на, так называемую, первую волну страховых представителей, которые должны базово разобраться, имеет ли претензия обоснования.

Если нарушения «налицо», встаёт вопрос экспертизы.

Жалоба переадресуется специалисту более высокого уровня, который разбирается в серьезных проблемах. То есть фактически пациенту нужно просто информировать свою страховую компанию о том, что он пострадал от непрофессионализма медработника, по телефону, указанному на полисе ОМС. А далее уже страховщики занимаются расследованием этого случая и, если необходимо, проводят экспертизу качества медицинской помощи.

То есть все хлопоты и расходы по её проведению пациента уже не касаются. Ему просто придётся подождать результата.

Рекомендуем прочесть:  Осаго 2021 года калькулятор

Кстати, заключение эксперта страховая компания отправляет не только пациенту, но и руководству медицинского учреждения.

Если окажется, что действительно при оказании медицинской помощи были нарушения, это чревато серьезными проблемами для лечебного учреждения.

Во-первых, его ждут немалые штрафные санкции, а во-вторых, если дело дойдет до суда, то заключение экспертов – веский аргумент в защиту пациента. За 9 месяцев 2018 года в компанию «Альфастрахование» поступило чуть менее двух миллионов обращений. Почти 700 тысяч из них оказались обоснованными.

Поэтому страховщики советуют не стесняться и не пренебрегать обращением в страховую компанию. В этом случае пострадавшему от некачественной медицинской помощи истцу в помощь две важные статьи гражданского кодекса РФ — и Ссылаясь на них, суд может обязать нерадивого доктора выплатить пациенту денежную компенсацию. Ее размер зависит от того, насколько серьезными для здоровья были последствия неправильного лечения.

А вот в случае, если пациент хочет вернуть потраченные на лечение средства, ему нужны доказательства.

Это могут быть рецепты врачей, кассовые чеки на приобретение лекарств и другие документы, которые подтверждают затраты. И что самое важное: вовсе не обязательно бежать в суд, превозмогая болезнь. Это можно сделать после выздоровления.

Подобные дела срока давности не имеют, говорит Елена Паникарская: Поскольку в случае с Александром в суд должно быть заявлено требование о компенсации морального вреда, вытекающего из нарушения личных неимущественных прав, то на это требование в силу статьи 208 Гражданского кодекса РФ исковая давность не распространяется, и он вправе в любое время обратиться в суд. На требование о взыскании потраченных денежных средств на лечение предусмотрен трехлетний срок исковой давности на обращение с иском.

Я уверена, что у Александра еще не все потеряно, и он может восстановить свое нарушенное право.

Я желаю ему удачи и здоровья.

Автор: Другие статьи на эту тему

Как получить выплату по медицинской страховке?

Каждый человек опасается за свое здоровье и пытается как можно лучше защитить его.

Однако даже с самыми осторожными людьми могут произойти несчастья, способные нанести значительный ущерб. Специально для того, чтобы человек мог свести к минимуму последствия подобных несчастий, существует процедура медицинского страхования.

Медицинское страхование – одна из самых распространенных, востребованных и при этом разнообразных областей страхования. При этом базовая медстраховка даже предусмотрена государством и является обязательной. Однако медицинское страхование может вызвать целый ряд вопросов, наиболее актуальный из которых “Как получить деньги при причинении вреда здоровью?” Медицинская страховка – вещь крайне своеобразная.
Однако медицинское страхование может вызвать целый ряд вопросов, наиболее актуальный из которых “Как получить деньги при причинении вреда здоровью?” Медицинская страховка – вещь крайне своеобразная. Существует несколько типов медполисов, каждый из которых предоставляет свои преимущества и обладает своими недостатками.

И именно от типа полиса будет зависеть то, каким образом будет проходить выплата и возможна ли она вообще. Поэтому рассмотрим каждый из них:

  1. (ОМС). Эта страховка положена каждому гражданину РФ. Получить её можно без какого – либо труда абсолютно бесплатно. Без действующего полиса ОМС гражданин даже не может получать квалифицированную медпомощь – он может рассчитывать только на спасение своей жизни и её сохранение. Выплаты по полису ОМС, как правило, не предусмотрены – если с гражданином происходит событие, наносящее вред его здоровью, то он может воспользоваться полисом ОМС для получения бесплатной медпомощи. Существует только одно исключение, по которому гражданин, имеющий только ОМС, может получить деньги – если он приобрел лекарственные средства, которые полагались ему бесплатно. В этом случае он должен будет обратиться к страховщику, написать заявление и подкрепить его чеками или квитанциями.
  2. (ДМС). Этот медполис дает своему владельцу немного больше возможностей при нанесении ущерба здоровью. Он представляет собой полис ОМС, по которому гражданин может получить более качественные услуги. Естественно, он уже является платным и покупается по желанию. Получить деньги при наличии полиса ДМС можно уже в нескольких случаях: если гражданин приобрел бесплатные лекарства, если купил услугу, которую должен был оплатить ДМС, или же если он получал платное лечение за рубежом, предварительно обговорив его со страховщиком.
  3. Полис страхования здоровья и жизни. Для удобства объединим все остальные виды медицинских страховок в эту большую категорию. Отличаются они тем, что не следуют правилам ОМС и ДМС и не обеспечивают своему страхователю медицинскую помощь. Однако они позволяют получить деньги при наступлении страхового случая. Страховой случай в медицинсом страховании – это событие, которое повлекло за собой вред здоровью. В отличие от страхования имущества основным фактором будет выступать не само событие (его тип, условия и прочее), а нанесенный им ущерб. Однако следует помнить, что обстоятельства так же крайне важны и, если того требует договор, должны полностью соответствовать заранее указанным при оформлении страховки.

Если у вас имеется стандартный полис страхования жизни, то получить по нему выплату вы сможете только при выполнении двух условий:

  1. Вы понесли ущерб здоровью, предусмотренный договором.
  2. С вами произошел случай, который может быть признан страховым;

Единственное исключение из этого правила – страховой случай, именуемый “дожитием”.

О нем мы поговорим позднее. В любом случае, если произошло событие, вы имеете право на получение денежной компенсации.Получить выплату по медстраховке не так уж и сложно.

Вы можете заниматься этим вопросом самостоятельно или направив вместо себя доверенное лицо.

Для того, чтобы получить деньги, вам потребуется сделать следующее:

  1. Написать заявление о том, что вам необходима компенсация по договору;
  2. Направить заявление в страховую организацию, прикрепив к нему соответствующие бумаги.
  3. Собрать документы, фиксирующие страховой случай;
  4. Собрать медицинские выписки, записи и другие бумаги, фиксирующие ущерб здоровью;

После этого вы сможете получить свои деньги – они будут перечислены на ваш счет по указанным реквизитам.

Обратите внимание на то, что условия договора могут изменять стандартную схему получения выплат, так что внимательно изучите его перед написанием заявления.

Если застрахованное лицо вследствие страхового случая погибает, то если его жизнь была застрахована, получить деньги сможет один из наследников.

Тут имеется ряд нюансов и обязательств, которые могут значительно усложнить получение денег. Начинается получение выплат с оформления свидетельства о смерти.

Именно этот документ позволит зафиксировать гибель страхователя. Как только он будет подан, начнется распределение компенсации по медицинской страховке. Подавать свидетельство может абсолютно любой гражданин независимо от того, приходится ли он погибшему родственником или нет.

Тут имеется один достаточно важный нюанс – как правило, в страховании жизни компенсацию получает человек, который указан в договоре. Именно он и становится получателем денег независимо от того, как будет распределено остальное имущество. Однако если договор составлялся без учета конкретного получателя (что весьма редко происходит в современном медицинском страховании), то компенсация будет включена в наследство.

Если в договоре страхования указано конкретное лицо, то выплату оно сможет получить сразу после того, как будет подтвержден факт смерти страхователя.

Для этого ему просто потребуется предоставить реквизиты, на которые можно перевести денежные средства. Если же получать компенсацию будет человек, являющийся наследником, то деньги ему достанутся только после закрытия наследства (то есть через 6 месяцев). Одним из уникальных страховых случаев в медицинском страховании является дожитие.

Это условие можно встретить в некоторых нестандартных страховых пакетах, таких как Его суть крайне проста – если человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым, то он получает полную страховую сумму. При этом получить её он сможет уже на следующий день после конца срока действия полиса.

На первый взгляд может показаться, что такое условие не выгодно для страховщика, однако оно вполне обоснованно – гарантия выплаты привлекает клиентов и служит стимулом для того, чтобы они вкладывали свои деньги в саму организацию. FacebookTwitterВконтактеGoogle+ Поделиться: Метки:

  1. Об авторе
Рекомендуем прочесть:  Виды страховых случаев в мвд

Иван БеспаловОкончил юридический факультет с красным дипломом. С начала 2005 года специализируется на спорах со страховыми компаниями.

  1. ДМС
  2. ОМС
  3. Наши группы

Компенсация неиспользованных медицинских услуг по полису ОМС

» » » По полису ОМС граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь.

Но такая необходимость может не возникать долгое время. Возможно ли в таком случае получить денежную компенсацию за неиспользованные медицинские услуги? Медицинская помощь в рамках ОМС бесплатна только относительно. На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги.

На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги. Государственный бюджет не может в полном объеме финансировать здравоохранение.

Поэтому была сформирована система ОМС, регулируемая .

Согласно этому закону, перераспределяются следующим образом:

  • Зачастую на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счет оставшихся отчислений. Остаток формируется из взносов, не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из государственного бюджета.
  • Граждане РФ имеют право получить полис ОМС в любой страховой компании. За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд платят местные власти. За безработных отчисления в фонд не поступают, но эта категория населения также может получить бесплатную помощь.
  • При необходимости человек обращается в медицинское учреждение, которое затем отправляет информацию в страховую компанию (СК). Именно СК оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги.
  • Каждый предприниматель или организация платят отчисления в фонд обязательного медицинского страхования. Эти взносы составляют 5,1% от заработной платы каждого работника. ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за работников согласно общему алгоритму.
  • Полученные таким образом деньги Единым фондом ОМС направляются в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.

Дорогое лечение или , медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определенном соотношении за счет средств ОМС и государственного бюджета.

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка. Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги.

А затем предлагают свою помощь в получении выплаты. Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг». Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.

Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г. На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации. На самом деле эти данные не имеют никакого значения.

Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс.

рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода. В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту.

После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит. Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности).

Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность. Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры. Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути.

Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз. Cуществует ли официальный сайт полиса ОМС?

И да, и нет — Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.

Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного. Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.

Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования. Направление на такое лечение или анализы обязательно должно быть выполнено по . Не будет возможности требовать компенсацию, если:

  1. если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.
  2. вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;

После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.

Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.

После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.

Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации. Детям до 3-х лет по закону полагаются бесплатные лекарства.

Как их получить — Есть возможность оформить налоговый вычет за лечение. Это выгодно, если сумма лечения велика. Налоговый вычет составляет 13 % от потраченной суммы.

Но эти средства возвращаются при условии, что гражданин данную сумму выплачивал ранее в виде подоходного налога. Налоговый вычет не имеет связи со средствами по ОМС. Возврат средств за лечение производится в соответствии со .

Оформить налоговый вычет можно за себя, родителей, детей или супругов.

Существует два вида лечения, на которые можно оформить налоговый вычет:

  1. не дорогостоящее (код 1);
  2. дорогостоящее (код 2).

Код, указывается в .

Вид лечения (код) указывается в справке на основании Перечня медицинских услуг и медикаментов. Перечень медицинских услуг, на которые пациент имеет право получить налоговый вычет, утвержден Справку нужно самостоятельно скачать по ссылке и предоставить для заполнения в медицинское учреждение, услуги которого вы оплачиваете.

Ее заполнит бухгалтер больницы или поликлиники.

Для не дорогостоящего лечения сумма вычета не может превышать 120 тыс.

рублей в год. Максимальная сумма вычета, в этом случае, может составить 13 % от 120 тысяч, то есть 15600 рублей. Для дорогостоящего лечения выплата ограничивается только суммой налога НДФЛ, выплаченной гражданином и может быть равной и 20, и 40, и 60 тысячам рублей. Для оформления налогового вычета лицам, обязанным представлять налоговую декларацию, необходимо написать заявление в налоговую службу.

Тем, кто не имеет прямого отношения к налоговой отчетности нужно обратиться к своему работодателю. Документы необходимые для налогового вычета:

  1. справка 2-НДФЛ;
  2. паспорт;
  3. договор на лечение;
  4. документы, подтверждающие родственные связи (при необходимости);
  5. банковские реквизиты.
  6. заявление;
  7. чеки, квитанции;
  8. лицензия медицинского учреждения, в котором проводилось лечение;
  9. налоговая декларация год, в который проводилось лечение (при необходимости);

Заявление может быть написано на возврат средств по лечению, которое проводилось не более трех лет назад.

Рассмотрение заявления обычно продолжается до 3 месяцев, а после принятия решения в течение 10 дней заявителю отправляют результат.

Если решение положительное, то в течение 30 дней налоговый вычет будет перечислен на указанные реквизиты. Если гражданин оплачивал услуги, которые входят в перечень бесплатных, то заявление с прикрепленными чеками необходимо написать в страховую организацию. Компенсации за неиспользованные медицинские услуги как вида выплат не существует.

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+